Péricardite Constrictive

LA PERICARDITE CONSTRICTIVE

DEFINITION :

C'est une inflammation chronique du péricarde qui aboutit à la formation d'un sac fibreux rigide inextensible, empêchant le remplissage ventriculaire et responsable d'une ADIASTOLIE chronique.

ETIOLOGIE :

Longtemps dominée par la tuberculose mais depuis quelques années les autres étiologies sont retrouvées: néoplasiques, septiques et traumatiques.

PHYSIPATHOLOCIE :

La constriction péricardique qui entraîne une gène au remplissage ventriculaire:

ADIASTOLIE.

Pendant la protodiastole, la paroi ventriculaire se distend brusquement suivie d'une immobilité en méso. et télédiastole, cette diminution de la compliance ventriculaire provoque une réduction du volume intra-ventriculaire et augmentation de la pression télédiastolique.

SIGNES CLINIQUES :

La péricardite constrictive se manifeste des  années après la péricardite aiguë, le signe fonctionnel principal est une dyspnée d’effort par fois de repos avec des signes d’insuffisance cardiaque droite: turgescence des jugulaires, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire, ascite. Parfois, des épanchements pleuraux, cyanose du visage avec un aspect bouffé.

A. EXAMEN CARDIAQUE :

Peut être normal ou plus fréquemment une tachycardie régulière ou irrégulière. Il existe parfois un 3ème bruit protodiastolique (B3) qui témoigne d'un arrêt brutal du remplissage ventriculaire.

B. E.C.C :

Micro Voltage du QRS: aplatissement ou inversion des ondes T, la fibrillation auriculaire est fréquente.

C. RADIOLOGIE :

Le cœur est souvent de volume normal, une insuffisance cardiaque avec un cœur de volume normal à la radio, doit faire évoquer le diagnostic d'une constriction péricardique.

D. ECHOCARDIOGRAPHIE :

Epaississement des feuillets péricardiques avec parfois des calcifications (petites taches brillantes) mais les cavités cardiaques ne sont pas augmentées de volume.

E. CATHETERISME DROIT :

Affirme la constriction péricardique en mettant en évidence une ADIASTOLIE avec en particulier un aspect en "diplateau" au niveau de la  courbe ventriculaire droite, il s'agit d'une dépression protodiastolique brutale (Dip) puis une montée rapide avec un plateau méso et télédiastolique, le diplateau traduit le remplissage et rapidement limité de la cavité ventriculaire.

EVOLUTION :

En absence du traitement chirurgical, l'insuffisance cardiaque devient irréductible malgré un traitement médical bien suivi et aboutit en quelques années à une fibrose hépatique et caillots.

TRAITEMENT :

A. TRAITEMENT MEDICAL :

Il est palliatif, repos, diurétiques, régime hyposodé, anticoagulants en cas de fibrillation auriculaire, ponction des épanchements pleuraux et de l'ascite, traitement antituberculeux en cas de tuberculose.

B. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Le traitement de la péricardite constrictive reste un traitement chirurgical consistant en une PERICARDECTOMIE (résection des deux 2 feuillets du péricarde).

Péricardite Aigue

Définition:

C'est une inflammation de la séreuse péricardique avec ou sans épanchement liquidien.

Signes Cliniques:

A. La Douleur:

C'est une douleur thoracique rétro sternale constrictive et prolongée, elle augmente à l'inspiration profonde et elle est soulagée par la position penchée en avant.

B. La Dyspnée:

Permanente, de repos ou d'effort.

C. La Fièvre:

Entre 38 et 39°.

Examen Physique:

A la palpation:

le choc de pointe est diminué.

A l'auscultation:

on a un assourdissement des bruits cardiaques et un frottement péricardique, c'est un bruit râpeux systolodiastolique qui persiste en apnée, il est inconstant (50% des cas).

Examens Complémentaires:

A. Signes Electrocardiographiques:

--Un micro voltage du complexe QRS (l'onde R ne dépasse pas 5mm).

--Troubles de la repolarisation diffus dans toutes les dérivations et sans signes de miroir et ces troubles de la repolarisation vont évolués en quatre stades :

-Un sus décalage concave du segment (S-T) avec des ondes T positives.

-Ce stade est suivi par le retour du segment (S-T) en ligne iso électrique.

-Négativation des ondes T.

-Retour à la normale.

--Troubles du rythme à type de fibrillation auriculaire, flutter auriculaire ou les extra systoles.

B. SIGNES RADIOLOGIQUES :

Le cœur peut rester de volume normal dans les péricardites sèches ou peu éxudatives. Dans les péricardites abondantes, on a une cardiomégalie ; la silhouette cardiaque est augmentée de volume, elle est élargit symétrique et elle est peu mobile à la scopie.

C. SIGNES ECHOCARDIOGRAPHIQUES :

C'est l'examen qui apporte le plus de renseignement, la présence de liquide péricardique est confirmé par l'échocardiographie en montrant un décollement des deux feuillets du péricarde, un espace claire vide d'écho en postérieur, en antérieur ou circonférentiel.

L'échocardiographie peut également juger de la tolérance hémodynamique en montrant des signes de compression des cavités droites surtout le ventricule droit, des refoulements du septum vers le ventricule gauche à l'inspiration.

L'échocardiographie permet de suivre l'évolution sous traitement.

L'absence d'épanchement liquidien n'élimine pas le diagnostic si le reste du tableau clinique est évocateur (péricardite sèche).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A. PERICARDITE VIRALE :

Secondaire à la majorité des infections virales, grippe, le traitement repose sur les AINS.

B. TUBERCULOSE :

Souvent responsable d'un épanchement péricardique, elle est grave du fait de deux complications :

--Complications immédiate : tamponnade.

--Complication ultérieur : constriction.

Le diagnostic est évoqué devant une altération de l'état général, une fièvre prolongée, dyspnée, sueurs nocturnes. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du BK dans le liquide de ponction et de tubage gastrique.

Le traitement repose sur les anti tuberculeux associé à la corticothérapie pour éviter la constriction.

C. PERICARDITE RHUMATISMALE :

Poly arthrite aigue mobile et fugace avec augmentation de la VS, de la fibrinémie et des ASLO.

Le traitement repose sur l'antibiothérapie et corticothérapie et prévention des rechutes par l'Extencilline.

D. PERICARDITE PURULANTE :

Qui peut compliquer les infections tel que les méningites, endocardites bactériennes, pneumopathies, ostéomyélite…

Nécessite un drainage liquidien qui va permettre d'isoler le germe afin de traiter en fonction de l'antibiogramme.

E. LES AUTRES ETIOLOGIES :

--Infarctus du myocarde.

--SIDA.

--Les collagénoses.

--L'insuffisance rénale chronique.

--Les affections néoplasiques.

--L'hypothyroïdie.

--La radiothérapie.

EVOLUTION :

Dans les péricardites aigues virales, l'évolution se fait vers la guérison sans séquelles en quelques semaines mais toute péricardite peut évoluer vers une complication grave : la tamponnade ou compression aigue, ou bien aussi adiastolie nécessitent un traitement en urgence.

LA TAMPONNADE :

La mauvaise tolérance de l'épanchement peut réaliser une compression aigue du cœur ou adiastolie qui est due à la cumulation rapide de liquide dans le sac péricardique.

A. SIGNES CLINIQUES :

Elle donne un tableau dramatique associant des signes d'hyper pression veineuse, et d'un état de choc, dyspnée intense avec cyanose, le malade est souvent en position demi assise, tachycardie, chute tensionelle, oligurie, augmentation des pressions veineuses, hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire.

B. SIGNES RADIOLOGIQUES :

La radio peut montrer une silhouette cardiaque +/- augmentée de volume selon l'importance de l'épanchement, il faut savoir que l'élément essentielle entraînant la mauvaise tolérance de l'épanchement est sa rapidité de constitution, un épanchement peu abondant peut être mal toléré en cas d'installation rapide.

L'échocardiographie montre une compression surtout du ventricule droit avec refoulement du septum inter ventriculaire vers le ventricule gauche à l'inspiration.

C. CONDUITE À TENIR :

Drainage péricardique en urgence avec biopsie du péricarde.

TRAITEMENT :

Hospitalisation du malade avec repos stricte au lit, il faut donner des AINS, on donnera de l'ASPIRINE à raison de 3g/j avec un pansement gastrique ou bien de l'INDOMETACINE à raison de mg/j avec pansement gastrique.

Le traitement dure 4 à 6semaines.

En cas d'échec du traitement par les AINS, on passera à la corticothérapie à raison de 60 à 80mg/j et que l'on réduira progressivement dés que le malade est apyrétique et que la VS a diminué.

Le traitement spécifique étiologique des autres péricardites.

Hémoptysie

Dépistage des Cancers génitaux

1- INTERET DU DEPISTAGE :

   Permet de découvrir les cancers à des stades précoces, ou des lésions précancéreuses se qui facilite la prise en charge, le traitement et amélioré le pronostic vital.

2- DEPISTAGE DU CANCER DU COL :

A.    EXAMEN GYNECOLOGIQUE :

Qui doit être systématique, le spéculum permet :
    --De voir l’état du col, noter des rougeurs.
    --De voir le volume du col.
    --De voir une déformation du col.
    --De voir une ulcération du col.

B.    FROTTIS CERVICO-VAGINAL :

Se fait à toute femme active sexuellement ; technique : la veille pas de rapports sexuels, et pas de toilette vaginale.
Le prélèvement se fait à l’aide d’une spatule à trois niveaux : exo col, endo col, et au culs de sacs postérieurs vaginaux.
La réponse va se faire selon la classification de « PAPINICOLAOU » :
    --FCV classe I : pas de cellules anormales (parfait).
    --FCV classe II : quelques cellules inflammatoires (FCV normal).
--FCV classe III : existence de cellules suspecte (traitement local pendant 15jours puis général, puis 15jours après refaire le FCV).
         --FCV classe IV : existence de quelques cellules cancéreuses.
    --FCV classe V : cellules cancéreuses +++.

C.    BIOPSIE DU COL:

Dirigée par la colposcopie au niveau des zones les plus suspectes pour savoir si c’est un cancer in situe ou invasif.
Le cancer in situe : guérison dans 100% des cas, mais traitement lourd, on peut faire une cônisation, ou une amputation du col si non hystérectomie.

DEPSTAIGE DU CANCER DE L’ENDOMETRE:

-Apparaît dans 80% des cas après la ménopause.
-L’age moyen est de 60ans.
-Son dépistage de masse est impossible, mais un dépistage individuel chez les femmes à risques est préconisé et conseillé mais les résultats restent décevants.
-Les femmes à risques sont :
-Celles qui ont présenté une pathologie ovarienne entraînant une hyper oestrogénie (ovaire poly kystique).
-Polype de l’endomètre.
    -Celles qui ont eu un traitement par oestrogènes ou prise de pilules séquentielles.
-Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre.
-Obésité, diabète, HTA…
-Celles qui ont une ménopause tardive et qui ont pris un traitement oestrogénique de la ménopause.
    -Les moyens de dépistages sont :

A.    LES PRELEVEMENTS ENDOMETRIAUX :

Par cytologie (aspiration des cellules) ou par brassage, mais les résultats sont décevants par les faux négatifs qui sont nombreux parce que le cancer de l’endomètre dé squame très peu.

B.    ECHOGRAPHIE :

Les résultats ne sont pas spécifiques.

C.    TEST PROGESTATIF CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE :

Vont entraîner une hémorragie de privation = possibilité d’hyperplasie ou le cancer in situe è curetage biopsique mais peu fiable.

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

    --Son dépistage ne se discute plus.
    --Il justifie toutes les compagnes de masse entre 50 et 70ans.
--Le dépistage est individuel comportant l’auto palpation des seins, la palpation par le médecin traitant.
--Le dépistage est commun : dépistage radiologique par la mammographie à raison d’une radiographie tout les 2ans pour dépister les cancers occultes qui bénéficient d’une meilleur prise en charge et d’un excellent pronostic vital.
--Les populations à risque sont :
        -La multi geste.
        -Première grossesse tardive > 40ans.
        -Puberté précoce et ménopause tardive.
        -Stérilité par anovulation, pas d’allaitement.
        -Obésité.
        -Mastopathies bénignes.
      -Antécédents familiaux de cancer du sein.
        -Existence d’un autre cancer.

DEPISTAGE DU CANCER DE L’OVAIRE :

    --Il est très grave et de plus en plus fréquent 10/100000 femmes.
    --Sa fréquence augmente avec l’age.
--Sa gravité justifie un effort de dépistage mais malheureusement il n’existe pas encore de techniques qui soit financièrement acceptable et scientifiquement démontrable.
--Les femmes à risques :
    -Kyste de l’ovaire.
    -Cancer de l’ovaire (antécédents familiaux).
--Les moyens de dépistage sont :

A.    EXAMEN CLINIQUE :

Toute tumeur annexielle découverte soit avant la puberté, pendant l’activité génitale ou après la ménopause doit être considéré comme anormale et doit être opérée.

B.    L’ECHOGRAPHIE :

Met en évidence l’existence de la tumeur.

C.    DOSAGE DES MARQUEURS TUMORAUX :

CH125 mais il ne sont pas spécifiques des tumeurs de l’ovaire, ils sont souvent utilisés dans la surveillance après découverte de tumeurs ovariennes.

DEPISTAGE DU CANCER DE LA VULVE ET DU VAGIN :

    Examen clinique devant toute érosion du vagin et de la vulve ensuite frottis cervico-vaginal ou biopsie.